Pretendemos aqui discutir as peculiaridades da clínica em saúde pública junto a crianças e suas famílias durante a pandemia, considerando os impasses impostos pelo isolamento social e o acolhimento oferecido, mostrando a potência dos atendimentos online. Apresentam-se vinhetas clínicas ilustrativas.
O trabalho on-line durante a pandemia, uma modalidade possível
Três relatos clínicos nos mostram a possibilidade de instaurar e/ou dar continuidade a um processo terapêutico via on-line, sustentado por referenciais psicanalíticos, visando contribuir para um aprofundamento da discussão no campo da saúde quanto a esta modalidade.
A potência de um encontro, desde o início, on-line
Rafael, um menino de 10 anos, chega ao nosso ambulatório encaminhado pela gastropediatria com queixa de encoprese e dificuldade de aprendizagem. Segundo a mãe, até os 6 anos de idade, teve um desenvolvimento neuropsicomotor dentro do esperado para a sua idade e “do nada” (sic) começou a evacuar na calça, se isolando. Era uma criança que estava em fila de espera para atendimento no setor e o primeiro contato foi online já durante a pandemia.
Rafael tem um irmão gêmeo. Este irmão, em uma consulta de rotina com o pediatra, disse ao médico sobre a dificuldade de Rafael com a evacuação.
A mãe associa as dificuldades do filho ao fato de, na época, ter voltado a estudar e engravidado da irmã menor. Segundo ela, o marido é ignorante e bruto com as crianças. Enquanto a mãe fala das dificuldades de Rafael, ele a interrompe mostrando fotos de bolos, pudins e tortas que faz, ficando evidente suas habilidades culinárias. Diz que pega as receitas da internet, com domínio dos eletrônicos e compreensão de texto.
Proponho encontros semanais on-line.
Durante os atendimentos, Rafael conta das brincadeiras com os irmãos no quintal de sua casa, que é grande, com árvores e flores. Conta em especial da “guerrinha de lama”, uma das preferidas. A mãe, que interrompe várias vezes o atendimento, desqualifica suas produções trazendo inúmeras queixas infundadas numa atitude intrusiva e, até, desrespeitosa, fazendo sinal que ele está cheirando mal.
Rafael conta ainda que aprendeu a ler algumas palavras, que se interessa pelo espaço sideral, por planetas, a camada de ozônio, sabe quantos satélites existem em volta da Terra (2568), com muita empolgação. Consegue fazer instalações na televisão com um celular simples.
Enquanto isso por trás, sua mãe mostra uma cueca suja de cocô.
Num dos encontros, convidamos seu pai que estava em casa, fazendo churrasco. Ele atribui os problemas de Rafael à falta de atenção e à escola, dizendo que é muito fraca, um fracasso, só brincadeira e desenho; não levam o ensino a sério e que quando criança era como o filho e o que resolveu foi a cinta.
Enquanto o pai falava, a mãe por trás, fazia um sinal que ele estava alcoolizado. Esta, parece ser a sua forma de denunciar as fragilidades do marido e de Rafael.
Seguem os encontros.
Rafael liga pontualmente. Está só com o irmão em casa. Parece tranquilo e enquanto conversamos, desenha.
Começa desenhando a figura de um palhaço que vai se transformando numa máscara de filme de terror. “Era para desenhar uma coisa mais bonitinha…”, diz ele compenetrado.
Fala de seus medos de ratazana, de rato, de barata…e que à noite eles só não entram no quintal porque tem um cachorro e um gato que “também não presta para nada, pois tem medo de rato” (sic). Um dia, achou um rato morto no quintal, pisou numa coisa gosmenta e era a carcaça de um rato morto cheio de larvas de mosca. “Eu não me assustei, mas se fosse minha irmã, ia ter medo, porque até eu estou assustado”, indicando sua ambivalência de sentimentos. Mas diz não ter medo de escuro, altura, nem de ficar em cima de um prédio.
Enquanto conversávamos, tira uma foto do desenho sem sair do vídeo, manda para mim e me orienta a visualizá-la.
Figura 1: máscara
Rafael convida-me assim, com inciativa, destreza e mobilização psíquica na utilização dos recursos tecnológicos, a adentrar ainda mais sua necessidade de proteção e integração dos medos, condensando ameaças externas e internas. Associações com Covid, pandemia e nossas máscaras de proteção são aqui possíveis, ao lado da necessidade de integração de seu mundo interno, por um lado, aterrorizado e aterrorizador, mas também quintal grande de árvores e flores, palco de enfrentamentos, de elaborações lúdicas importantes, na sintomática guerrinha de lama/cocô. Rafael também me guia para acompanhá-lo de perto pelo vínculo tecnológico, faz-se chegar até mim em suas representações e me permite juntar-se a ele, com um impressionante senso de alteridade, com o seu filtro, de máscaras/protetoras/aterrorizadoras, nos passeios por estes cenários grudentos e mortíferos, que o “campo transferencial viajante online” pode acolher.
Fico atenta às relações, às variações que se operam nesses encontros, variações que favorecem ou inibem outros encontros potencializadores. O impacto que percebemos é pelo sensorial, pelos sentidos, pela intensidade de conteúdo que nos apresentam, seja pela invasão agressiva da mãe que, provavelmente também muito angustiada, projeta desqualificação, seja pelo conteúdo gosmento que aterroriza.
A tela permite a condensação dos aspectos intensos das relações familiares que se intensificam pela contaminação de um vírus invisível, o que contrasta com as conquistas de um menino que chega no espaço sideral. A tela ainda magnifica o que se apresenta, evidencia as relações. O efeito da linguagem do corpo se insere no outro e nos evoca e direciona nossa clínica.
Rafael desenha uma máscara que pretende inofensiva, de um palhaço, que o protege, mas que vai se transformando intensivamente no vírus que o assusta, o ameaça.
É um menino que tem recursos, faz seu trajeto. A clínica facilita possibilidades criativas. Percebo a potência desses encontros.
Retomada do setting : “Sua casinha está aqui”
A expectativa inicial foi vivida pelos personagens dos dois lados da situação. Primeiramente, pelo telefone e depois pelas telas. A novidade da experiência foi compartilhada, tecida e colocada em palavras como: “vamos tentar e ver o que acontece”, “você tem wi-fi na sua casa? ”, “você consegue baixar o aplicativo tal, para que possamos nos ver? ”, “qual o melhor horário para estarmos juntos?”. E assim, seguimos encarando a realidade da pandemia.
Desta maneira, continuamos trabalhando e construindo novas formas de estar juntos, de brincar, desenhar, rir, falar de desejos e medos. Além disso, foi preciso achar um lugar de privacidade na casa tão invadida pelas atividades que antes aconteciam no mundo lá fora. As saídas foram as cabanas e os esconderijos secretos.
Thomas tem sete anos, é um menino com questões relativas à constituição psíquica e atraso na aquisição de linguagem e que foi se desenvolvendo ao longo da terapia. Nos últimos atendimentos presenciais, Thomas aproximava-se de outras pessoas na sala de espera dizendo “Oi, eu sou o Thomas” – apresentava-se como sujeito. Nas sessões on-line, o trabalho foi possível com a ajuda da mãe que ofereceu sustentação, ficou próxima e ofereceu apoio no uso do celular. Pudemos observar um movimento de reestruturação do setting ao longo das sessões.
Na primeira sessão, ocorrida entre a cozinha e a sala do apartamento, Thomas demora para olhar para o celular. Depois, aproxima e afasta-se da câmera, várias vezes, parecendo tentar reconhecer a terapeuta que estava do outro lado. A mãe, que está bastante atenta às comunicações do filho, interpreta que ele queria ultrapassar essa distância/barreira imposta pelo aparelho.
Na sessão seguinte, Thomas cortou uma colher de plástico em duas partes, depois, mostrou uma casinha que fez com peças de montar e disse “caiu”. Na sequência, ficou triste, enxugou lágrima dos olhos, e logo em seguida disse “medo” e “o castor …. Ele corta árvore”. Neste momento, Thomas parecia querer nos comunicar a dor pela separação e interrupção dos atendimentos presenciais – expressava, assim, sua experiência emocional relacionada ao medo da perda dos vínculos em construção. Este “caiu”, também, pode ser entendido como uma comunicação de um estado mais primitivo de ameaça de perda de integração, que já se apresentou muitas vezes quando todos os brinquedos estavam espalhados pelo chão, bem como quando o próprio Thomas estava deitado/esparramado no chão da sala durante os atendimentos presenciais. Neste momento, a mãe percebe a necessidade de um lugar mais reservado para o atendimento, propondo outros espaços da casa. A partir de então, abriu-se a possibilidade de um setting mais delimitado e organizado. Thomas vai para dentro de uma cabana de montar, sua mãe permanece fora e a sessão ocorre.
Nas sessões seguintes, Thomas continua explorando os ambientes da casa e, às vezes, volta para a sua cabana. Quando se cansa, pede para encerrar a sessão, ao dizer por exemplo “chega de conversa”. Começa a falar da saudade que sente das pessoas, relembra e repete brincadeiras que realizávamos presencialmente. Uma cena que se repete na tela é a de um navio que afunda no mar, situação esta que foi encenada várias vezes presencialmente, ao montar um navio que batia num iceberg e por muitas vezes afundava, mas que com o decorrer do trabalho clinico, o navio pôde ser reconstruído e seguir sua viagem, com a ajuda de um outro navio, chamado de ‘navio remédio’, para encontrar novas possibilidades de estar no mundo.
Na última sessão, sua mãe vai até o quarto, pega a cabana que estava guardada e a monta dizendo “filho, sua casinha está aqui”, demonstrando cuidado com o filho e com seu atendimento.
“De saída”: o contato on-line como alinhavo e testemunho de transformação e resiliência construída no trabalho institucional – além da presença física, o registro psíquico que pode se manter ao longo da vida
Gabriela “estava de saída” quando se iniciou a pandemia. Participava dos grupos de atendimento semanais a pais e crianças pequenas desde os 3 anos de idade e, agora, com quase 5, teria terminado, ao final de semestre, seu período conosco.
Gabriela foi trazida pela avó materna, Marluce, inicialmente, com a queixa de ser muito quieta e retraída. De fato, Gabriela inicialmente não saía do lado da avó e não interagia com as outras crianças, nunca se pronunciava verbalmente e, dificilmente, brincava com os materiais lúdicos. Estava sempre séria, vigilante e tensa, uma pequena mocinha.
Marluce, avó cuidadora, atenciosa e, também, calada, garantia que a mãe de Gabriela, sua filha Lyla, pudesse trabalhar. Durante os atendimentos, ficava evidente que a garotinha, muito bem cuidada em sua apresentação física, tinha pouco espaço para compartilhar um desenvolvimento espontâneo de seus bons recursos para comunicação e interação.
Ao longo do trabalho grupal (com outros pais e crianças) e vincular (atendimento breve com o núcleo pais-criança), convocamos a mãe para se aproximar do contato com a filha e a avó, também, para se implicar, além do handling (Winnicott, 1990), envolvendo-se emocionalmente com a garota e podendo vivenciar um modelo de contato menos formalizado por necessidades de controle e pouco espaço para o prazer compartilhado e as fantasias.
A continência à avó e a criança no grupo e a presença da mãe no trabalho regular foram significativos para prover uma plataforma de desenvolvimento mais integrado à criança. Ao início da pandemia, havíamos acabado de encaminhar a mãe para um atendimento terapêutico, já que haviam ainda algumas questões importantes quanto à sua ligação com o pai de Gabriela, com o qual nunca compartilhara o convívio com a filha e pelo qual se sentia muito ameaçada por desejos de aproximação pouco fundamentados por um interesse constante e gradativo de contato.
Havia uma tendência materna a não refletir sobre sua relação com a filha, nem sobre a representação de um casal interno para si e para a filha, preocupando-se mais com a “administração” e “burocracia judicial” para regulamentar a distância do pai, para a qual nos solicitava, em transferência, relatórios e confirmações da importância quanto à manutenção dessa distância. Alternativamente, em resposta psíquica mais do que ação de resposta, após a mudança sintomática da criança que passou a se colocar de maneira muito mais à vontade no grupo em contato lúdico e verbal com os outros participantes, nosso olhar psicanalítico prosseguiu na oferta da possibilidade de reconfiguração dessas relações, considerando terapêutico interromper a associação da garota como paciente identificada e sugerindo que a mãe buscasse um espaço para si no próprio território geográfico, próximo a sua casa.
Para acompanhar como estava sendo essa busca e como estava Gabriela neste período, já que consideramos importante acompanhar os casos até que os encaminhamentos se efetivem, contatamos a família para oferecer a possibilidade on-line.
As três mulheres da casa, Gabriela, Lyla e Marluce nos receberam juntas na tela, acompanhadas da tia também jovem, que nos agradeceu pela possibilidade de podermos acessá-las desta maneira, já que a vinda à instituição se fazia impossível.
Logo Gabriela “pulou” à frente da tela, contente, viva, falando em voz firme e forte, querendo mostrar os espaços de sua casa, principalmente os cantos muito bem cuidados e arrumados de brinquedos e coisas da criança que agora ela podia ser. Sua proximidade com a mãe também estava muito diferente. A tia e a avó se apresentavam próximas e solícitas, mas a mãe assumia o centro do cuidado, envolvida, bem-humorada, convocando e recebendo a filha; autorizando-a em seus aspectos infantis, mais do que transmitindo “demandas” de mocinha a se comportar. Em alguns momentos, Lyla se queixou de como a filha estava voluntariosa, às vezes chegando a desafiá-la.
Ao longo de cinco atendimentos pude testemunhar a continuidade do bom desenvolvimento de Gabriela, podendo se colocar próxima e ao mesmo tempo diferente da mãe, além da maneira resiliente como esta rede familiar estava atravessando a pandemia, contando umas com as outras e negociando a questão da presença do pai de maneira elaborativa e não negadora. Haviam passado por um pequeno processo judicial em que algumas decisões comuns haviam sido tomadas em relação ao contato com Gabriela e ambos os pais haviam realizado um trabalho com a psicóloga do fórum. Lyla aguarda o atendimento terapêutico, havendo já contatado a instituição por nós indicada.
Ao final do atendimento on-line Gabriela, significativamente pede a ajuda de sua mãe para me mostrar e refazer o percurso de suas “fantasias” das festas de aniversário, guardadas cuidadosamente em seu armário, desde um até cinco anos, entre elas de Joaninha, de Minie, de Pequena Sereia, de Princesa e de Frozen. Pede para a mãe ir lembrando e ela vai mostrando radiante, no recorte da tela, sua possibilidade de fantasiar e se divertir com seu crescimento e sua narrativa de vida, de forma compartilhada com a mãe, com o testemunho de nossa presença institucional e pessoal. Ao final do contato, reconhecem com gratidão as mudanças e pedem para que as avisemos quando voltarmos ao presencial para que elas nos levem um bolo e perguntam sobre a possibilidade de nos visitar se sentirem necessidade.
Reflexões: a clínica como integração
As vinhetas apresentadas evidenciam como o enquadre do atendimento on-line pode também “exalar” multisensorialidade e “transbordar” multidimensionalidade (Meltzer, 1979), quando as presenças psíquicas, sempre vivas, em contato, encontram-se no espaço constituído entre o universo psíquico do(s) paciente(s) e nossa mente continente (Bion, 1962), (Ferro, 1992), o que se difere, muitas vezes, do que tememos como virtual – a limitação pela bi dimensionalidade da tela plana.
Por este recorte, percebemos que se transmitem diretamente à receptividade do profissional em atendimento, cheiros e potentes sensações táteis e proprioceptivas, como por exemplo, com a cueca mostrada com cocô e narrativas sobre possíveis aspectos projetivos, largados num “quintal psíquico”, sem proteção, com ratazanas gosmentas e larvas a devorar corpos até a carcaça. Tal impacto também nos invade, nos faz sentir na pele como deve ser habitar com Rafael esse ambiente psíquico de lixo-sideral com dejetos e competências que não se integram. Contratransferencialmente, somos mobilizados a emprestar nossa mente (Alvarez, 1994) como espaço possível para reciclagem, para que as apetitosas produções de Rafael não se reduzam a cocô malcheiroso, em trânsito desregulado.
Nas cabanas protegidas de Thomas, alegoria concreta dos espaços internos que podemos construir a partir das intervenções psicanalíticas, com espaço para diferenciações eu-outro, dependência-autonomia, privado-compartilhado, escondido-aparente, consciente-inconsciente, evocam-se pungentes perdas que relembram aos profissionais os caminhos trilhados desde primitivos desmantelamentos e esparramamentos, até sentimentos agora mais relacionais. Corte de laços ressoam nos corpos, narrando sofrimentos que denotam trânsitos e desenvolvimentos internos.
Com Gabriela e suas duas gerações parentais, acompanhamos também o emergir de competências para transitar na fantasia. Na voz agora forte e intensa da menina e mulheres silentes e ex-ausentes que se fortalecem com o desenrolar do atendimento da criança, amplificam-se tonalidades sonoras, evocam-se lembranças coletivas em processos psíquicos compartilhados. Sentimentos de gratidão e reconhecimento de mudanças encontram figurabilidade simbólica evocativa .no oferecimento de um bolo, metáfora culinária com atraentes ingredientes sensoriais a se compartilhar.
Referências:
Alvarez, A. (1994). Companhia Viva: psicoterapia psicanalítica com crianças autistas,
borderline, carentes e maltratadas. Porto Alegre, RS: Artes Médicas.
Bion, W. (1962). Learning from experience. London: Heinemann.
Ferro, A. (1992). A técnica na psicanálise infantil. Rio de Janeiro: Imago, 1995.
Meltzer, D. (1979) La psicologia de los estados autistas y de la mentalidad post autista. In
Meltzer et al., Exploracion del autismo: un estudio psicoanalítico (pp. 21-39) Buenos Aires:
Paidós.
Winnicott, D.W. (1990). O ambiente e os processos de maturação. Porto Alegre: Artes
Médicas.
Palavras Chave: Saúde pública, Pandemia, Atendimento on-line, Clínica psicanalítica com crianças
Sobre os autores:
Marizilda Pugliesi, psicóloga do setor de Saúde Mental da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitária, Depto de Pediatria da UNIFESP – SP, Mestre em Psicologia Clínica no Núcleo de Subjetividade da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), marizildapugliesi@gmail.com;
Elisa Maria Carneiro, psicopedagoga do setor de Saúde Mental da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitária, Depto de Pediatria da UNIFESP – SP, carneiroelisamaria@gmail.com;
Kátia Jordy, psicóloga do setor de Saúde Mental da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitária, Depto de Pediatria da UNIFESP – SP, katiajordy@gmail.com;
Mariângela Mendes de Almeida, psicóloga, coordenadora do Núcleo de Atendimento a Pais -Bebês do setor de Saúde Mental da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitária, Depto de Pediatria, UNIFESP, Mestre pela Tavistock Clinic/UEL e Doutora pela Unifesp, Membro Filiado ao Inst. de Psicanálise da SBPSP, mamendesa@hotmail.com;
Juliana de Souza Moraes Mori, fonoaudióloga do setor de Saúde Mental da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitária, Depto de da Pediatria da UNIFESP – SP e Doutoranda em Fonoaudiologia pela PUC-SP, jsmmfono@gmail.com;
Silvana Vieira S. Santos, psicóloga e psicoterapeuta, enfermeira do setor de Saúde Mental da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitária, Depto de Pediatria da UNIFESP – SP; silsilsi2008@gmail.com;
Solange Araújo, psicóloga do setor de Saúde Mental da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitária, Depto de Pediatria da UNIFESP. – SP, solaraujo44@gmail.com.